* JUSTIÇA É ALTERNATIVA CONTRA PLANO DE SAÚDE

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ANDRÉA BOTELHO - Estado de São Paulo

* A Justiça continua sendo, em muitos casos, a única opção para o consumidor prejudicado pela operadora de plano ou seguro-saúde. As dificuldades enfrentadas pelos associados deixam claro que a regulamentação do setor, em janeiro de 1999, e as seguidas alterações na lei não têm sido suficientes para reduzir os problemas dos usuários.

A assistente de Direção do Procon-SP Lúcia Helena Magalhães concorda com o advogado. "O Judiciário deu grandes passos para auxiliar os consumidores na questão da saúde." As reclamações mais comuns, segundo Lúcia, ainda são as relacionadas aos reajustes por faixa etária, à interrupção de tratamento ou de internação e a doenças preexistentes.

Procedimento - A advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) Andréa Salazar explica, no entanto, que o consumidor que sentir-se lesado tem caminhos alternativos para tentar solucionar seus problemas sem precisar recorrer à Justiça.

Primeiro, orienta ela, é interessante procurar a administradora do plano, embora nem sempre esse procedimento seja bem-sucedido, admite. "Se a questão não for solucionada no prazo prometido pela operadora, o associado poderá recorrer aos órgãos de defesa do consumidor e registrar, paralelamente, a reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela fiscalização do setor." Se, ainda assim, não houver solução, o caminho será procurar a Justiça.

STJ - O grande número de sentenças favoráveis às ações impetradas pelos usuários insatisfeitos tem sido um estímulo para que os demais consumidores que se encontram em situação semelhante também recorram à Justiça. Portadores do vírus HIV com dificuldades de obter atendimento por meio do plano de saúde, por exemplo, têm recebido com freqüência parecer favorável em ações no Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Em junho, o relator-ministro do STJ Antônio de Pádua Ribeiro julgou favoravelmente o recurso de um segurado da Bradesco Seguros portador do vírus da aids. Ribeiro excluiu a cláusula contratual que desobriga a seguradora de assistir o consumidor nos tratamentos decorrentes da doença.

O usuário, que prefere não ser identificado, havia firmado o contrato com a Bradesco em 1991 e uma das cláusulas excluía as doenças infecto-contagiosas e suas conseqüências. Tendo contraído o vírus, o associado necessitou de tratamento, mas, quando solicitou o reembolso das despesas médicas, a seguradora negou-se a atender o pedido. O segurado entrou na Justiça e ganhou.

Também no mês passado, a Terceira Turma do STJ condenou, por unanimidade, a Golden Cross Seguradora ao pagamento das despesas médico-hospitalares de um aposentado submetido a transplante de rins há seis anos.

A seguradora alegava que o contrato de adesão ao plano assinado pelo consumidor excluía a cobertura de despesas decorrentes de transplante.

Entretanto, para o relator do processo, por se tratar de um contrato de adesão, elaborado de acordo com os interesses da empresa, e pela falta de cuidado da Golden Cross para demonstrar ao segurado seus direitos e deveres previamente, foi dado ganho de causa à reclamação do consumidor.

Alteração - Por conta de tantas discussões em torno da legislação, não param de ser feitas alterações nas normas que regulamentam o setor. Há pouco mais de um mês, o governo sancionou uma nova regra onde estabelece que a cirurgia reconstrutiva da mama depois da mastectomia - retirada parcial ou integral da mama nos casos de câncer - deve ser coberta pelos planos de saúde.

A recusa dessa cobertura recaía sobre o caráter estético da cirurgia, o que levava as operadoras a restringir os procedimentos. Segundo a assistente do Procon, o órgão atendeu muitos casos que foram resolvidos em âmbito administrativo. Ou seja, o consumidor precisava procurar o Procon para que este chamasse a operadora e conseguisse negociar com ela.

"A mudança, no entanto, não atinge os contratos antigos", lamenta Lúcia.
Mesmo assim, os consumidores que estão nessa situação podem procurar o órgão, pois existem outras leis que dão amparo a eles.